X-chromosomale Hypophosphatämie (XLH, Phosphatdiabetes, Vitamin-D-resistente Rachitis)

1. Woher kommt der Name?

Der Name „X-chromosomale Hypophosphatämie“ (abgekürzt XLH) bedeutet: ein zu niedriger Phosphatspiegel im Blut, der über das X-Chromosom vererbt wird. Bis vor wenigen Jahren hieß die Erkrankung „Vitamin-D-resistente Rachitis“, weil Vitamin D nicht hilft. Seit das verantwortliche Phosphat-Hormon FGF23 bekannt ist und sich mit einem Antikörper blockieren lässt, hat sich die Behandlung grundlegend verändert. Erwachsene mit dieser Erkrankung werden häufig unter „Osteoporose“ (Knochenschwund) oder „Rheuma“ geführt – bei Kleinwuchs, O-Beinen und Zahnabszessen in der Krankengeschichte lohnt sich ein Blick auf den Phosphatwert.

2. Was ist das?

Eine erbliche Erkrankung, bei der der Körper über die Nieren zu viel Phosphat verliert. Ursache sind Veränderungen im sogenannten PHEX-Gen auf dem X-Chromosom, die das Gen außer Kraft setzen; die Erkrankung wird dominant vererbt, das heißt, ein verändertes Gen genügt. Dadurch ist das Phosphat-Hormon FGF23 erhöht: Es lässt die Nieren Phosphat ausscheiden und hemmt die Bildung von aktivem Vitamin D. Die Folge ist ein Phosphatmangel im Blut – beim Kind mit Rachitis (Knochenerweichung im Wachstumsalter mit Verformung der Knochen), beim Erwachsenen mit Knochenerweichung (Osteomalazie). Verwandte, seltenere Formen werden nicht über das X-Chromosom vererbt und beruhen auf Veränderungen in anderen Genen (unter anderem im Gen für FGF23 selbst).

2.1 Wie häufig ist das?

Etwa 1 von 20.000 Menschen; die häufigste Form der erblichen Rachitis. Frauen und Männer sind betroffen, Männer meist schwerer. Bei einem Drittel ist die Genveränderung neu entstanden, ohne dass es weitere Fälle in der Familie gibt.

2.2 Ursache und Entstehung

Das PHEX-Gen steuert den Abbau des Phosphat-Hormons FGF23. Fällt es aus, bleibt FGF23 erhöht. Die Folge: Die Nierenkanälchen holen weniger Phosphat aus dem Urin zurück, und das Enzym, das Vitamin D in seine aktive Form umwandelt, wird gehemmt. Phosphatmangel und zu wenig aktives Vitamin D stören die Einlagerung von Mineralien in die Wachstumsfugen und den Knochen. Zusätzlich hemmt ein Eiweiß im Knochen (Osteopontin) die Mineralisierung vor Ort. Beim Erwachsenen verkalken dagegen die Sehnenansätze – ein scheinbarer Widerspruch, der die Beweglichkeit einschränkt.

3. Beschwerden

• Kinder: ab dem Laufalter zunehmende O-Beine (selten X-Beine), watschelnder Gang, Kleinwuchs mit verhältnismäßig kurzen Beinen, Auftreibungen der Knochen nahe den Wachstumsfugen, Zahnabszesse ohne Karies, vorzeitiger Verschluss der Schädelnähte, Tiefstand von Kleinhirnanteilen am Übergang zum Wirbelkanal
• Erwachsene: Knochen- und Gelenkschmerzen, Knochenerweichung mit unvollständigen Brüchen (Umbauzonen im Knochen), früher Gelenkverschleiß, Verkalkung von Sehnen und Bändern (auch mit Verengung des Wirbelkanals), Steifigkeit, Hörverlust, Zahnabszesse und Zahnbettentzündung, Muskelschwäche, dauernde Erschöpfung
• Anzeichen eines Kalziummangels fehlen; der Kalziumwert ist normal

4. Untersuchung

Beschwerden plus Blut- und Urinwerte: zu wenig Phosphat im Blut bei gleichzeitig erhöhter Phosphatausscheidung im Urin (die Rückgewinnung von Phosphat durch die Nieren, bezogen auf die Nierenleistung, ist vermindert), erhöhter Knochenstoffwechsel-Wert im Blut, normales Kalzium, normales bis leicht erhöhtes Nebenschilddrüsenhormon, normaler Vitamin-D-Wert im Blut, aktives Vitamin D unpassend normal bis niedrig, erhöhtes Phosphat-Hormon FGF23. Bestätigung durch eine Untersuchung des PHEX-Gens (auch zum Nachweis bei Angehörigen). Bei Erwachsenen ohne weitere Fälle in der Familie muss eine durch einen Tumor verursachte Knochenerweichung ausgeschlossen werden.

4.1 Untersuchung mit Bildern

Röntgenbild: beim Kind aufgetriebene, unscharfe Knochenenden nahe den Wachstumsfugen und O-Bein-Fehlstellung; beim Erwachsenen Umbauzonen im Knochen (unvollständige Brüche), knöcherne Anbauten an den Sehnenansätzen, verkalkte Bänder, Veränderungen an den Kreuz-Darmbein-Gelenken, die wie eine Entzündung aussehen, und früher Gelenkverschleiß. Knochendichtemessung: an der Lendenwirbelsäule oft normal oder erhöht (wegen der verkalkten Sehnenansätze und der Knochenverdichtung) – nicht geeignet, um den Verlauf zu kontrollieren. Ultraschalluntersuchung der Nieren (Kalkablagerungen in den Nieren unter der herkömmlichen Behandlung). Zahnärztliche Röntgenbilder.

4.2 Blutuntersuchungen

Phosphat erniedrigt (die Normalwerte hängen vom Alter ab!), Phosphat-Rückgewinnung der Nieren vermindert, Knochenstoffwechsel-Wert erhöht, Kalzium normal, Nebenschilddrüsenhormon normal bis leicht erhöht, aktives Vitamin D niedrig bis normal, Phosphat-Hormon FGF23 erhöht, Kalzium im Urin niedrig. Kontrollen unter der Behandlung: Phosphat, Kalzium, Knochenstoffwechsel-Wert, Nebenschilddrüsenhormon, Verhältnis von Kalzium zu Kreatinin im Urin.

5. Behandlung

• Burosumab (ein Antikörper, der das Phosphat-Hormon FGF23 blockiert; wird unter die Haut gespritzt, bei Kindern alle 2 Wochen, bei Erwachsenen alle 4 Wochen): heilt die Rachitis, verbessert Wachstum, Beweglichkeit und Schmerzen; in Europa zugelassen für Kinder ab 1 Jahr und für Erwachsene mit dieser Erkrankung – heute die Behandlung der Wahl bei Kindern und bei Erwachsenen mit Beschwerden
• Herkömmliche Behandlung: Phosphat zum Einnehmen (mehrmals täglich) zusammen mit aktivem Vitamin D (Calcitriol oder Alfacalcidol); Nachteile: Magen-Darm-Beschwerden, Überfunktion der Nebenschilddrüsen als Folge der Behandlung, Kalkablagerungen in den Nieren – deshalb engmaschige Kontrollen
• Orthopädisch: Lenkung des Wachstums (die Wachstumsfuge wird auf einer Seite vorübergehend gebremst) oder Umstellungsoperationen am Knochen bei ausgeprägten Fehlstellungen der Beinachse, möglichst erst nach guter Einstellung mit Medikamenten; Behandlung der unvollständigen Brüche (bei Bedarf operative Stabilisierung) und der Verengung des Wirbelkanals
• Zahnärztliche Vorsorge (Versiegelung der Kauflächen), Kontrollen beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt, Krankengymnastik, Schmerzbehandlung
• Vitamin D nur bei nachgewiesenem Mangel; Betreuung in einem Zentrum für seltene Knochenerkrankungen, Beratung durch eine humangenetische Fachkraft

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Untersuchungen, die Untersuchung der Gene und Burosumab (ein Medikament für seltene Erkrankungen) bezahlt die gesetzliche Krankenkasse, wenn der Grund für die Behandlung gesichert ist; verschrieben wird es in der Regel über spezialisierte Zentren.

6. Wie geht es weiter?

Die Lebenserwartung ist normal. Ohne Behandlung bleiben Kleinwuchs und Beinfehlstellungen bestehen; eine frühe und konsequente Behandlung führt zu nahezu normalem Wachstum. Beim Erwachsenen bestimmen die verkalkten Sehnenansätze, der Gelenkverschleiß und die Schmerzen die Lebensqualität; Burosumab bessert die Knochenerweichung und die Schmerzen, bereits verkalkte Sehnenansätze bilden sich aber nicht zurück. Eine lebenslange Betreuung ist erforderlich.

7. Leitlinien

• Clinical practice recommendations for the diagnosis and management of X-linked hypophosphataemia (Haffner et al., Nat Rev Nephrol 2019, europäischer Konsens)

8. Literatur

1. Haffner D, Emma F, Eastwood DM, et al. Clinical practice recommendations for the diagnosis and management of X-linked hypophosphataemia. Nat Rev Nephrol. 2019;15(7):435-455.
2. Carpenter TO, Whyte MP, Imel EA, et al. Burosumab therapy in children with X-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2018;378(21):1987-1998.
3. Insogna KL, Briot K, Imel EA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial evaluating the efficacy of burosumab, an anti-FGF23 antibody, in adults with X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res. 2018;33(8):1383-1393.
4. Beck-Nielsen SS, Mughal Z, Haffner D, et al. FGF23 and its role in X-linked hypophosphatemia-related morbidity. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):58.
5. Wikipedia, Artikel „Phosphatdiabetes“: Phosphatdiabetes (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)