Osteomyelitis (Knochenentzündung, Knochenmarkentzündung, Osteitis)

1. Woher kommt der Name?

Das Wort stammt aus dem Griechischen: osteon = Knochen, myelos = Mark, die Endung „-itis“ steht für Entzündung. Osteomyelitis ist also eine Entzündung von Knochen und Knochenmark. Knochen ist schlecht durchblutet und schließt Krankheitserreger in Hohlräumen ein, die Antibiotika kaum erreichen. Deshalb ist eine Knocheninfektion hartnäckig und neigt dazu, langanhaltend zu werden. Beim Kind ist sie ein Notfall, weil die Wachstumsfuge Schaden nehmen kann. Beim Erwachsenen mit einem eingesetzten Metallteil (Implantat) oder mit einem „diabetischen Fuß“ (Fußwunden infolge der Zuckerkrankheit) entscheidet sie darüber, ob Arm oder Bein erhalten bleiben.

2. Was ist das?

Eine Infektion des Knochens und des Knochenmarks, meist durch Bakterien: In über 50 % der Fälle ist es der Hautkeim Staphylococcus aureus, außerdem Streptokokken und andere Bakterien; beim Säugling Streptokokken der Gruppe B und Kingella kingae; bei der Sichelzellkrankheit (einer erblichen Blutkrankheit) Salmonellen; selten Tuberkulose-Bakterien und Pilze. Man unterscheidet folgende Formen:

• Plötzliche Knocheninfektion über die Blutbahn: bei Kindern an den wachstumsnahen Abschnitten der langen Röhrenknochen; bei Erwachsenen an der Wirbelsäule als Entzündung von Bandscheibe und Wirbelkörpern (Spondylodiszitis)
• Knocheninfektion von außen nach einer Verletzung oder Operation (offener Knochenbruch, eingesetztes Metallteil)
• Knocheninfektion durch Übergreifen aus der Nachbarschaft (diabetischer Fuß, Druckgeschwür bei Bettlägerigen)
• Langanhaltende Knocheninfektion (länger als 6 Wochen, mit abgestorbenen Knochenstücken und Fisteln – das sind Gänge, über die Eiter nach außen abfließt)

2.1 Wie häufig ist die Erkrankung?

Die plötzliche Form über die Blutbahn trifft jährlich 8–10 von 100.000 Kindern, am häufigsten unter 5 Jahren, Jungen öfter als Mädchen; die häufigsten Stellen sind Oberschenkel- und Schienbeinknochen. Beim Erwachsenen überwiegen Infektionen nach Verletzungen und an eingesetzten Metallteilen (1–2 % nach einem geschlossenen Knochenbruch, bis zu 30 % nach einem schweren offenen Knochenbruch) sowie die Knocheninfektion beim diabetischen Fuß (bei jeder fünften Fußwunde infolge der Zuckerkrankheit). Die Entzündung von Bandscheibe und Wirbelkörpern betrifft 2–6 von 100.000 Menschen und nimmt im höheren Alter zu.

2.2 Ursachen und Entstehung

Über die Blutbahn siedeln sich Keime in den langsam durchbluteten Gefäßschlingen nahe der Wachstumsfuge an (beim Säugling greift die Infektion auch auf Gelenk und Knochenende über). Die Entzündung erhöht den Druck im starren Knochen und unterbricht die Durchblutung. Knochen stirbt ab (abgestorbene Knochenstücke, „Sequester“) und wird von neuem Knochen ummantelt („Totenlade“). Die Keime überleben im toten Knochen und in einem schleimigen Belag auf eingesetzten Metallteilen („Biofilm“), geschützt vor Antibiotika und Immunsystem. So wird die Infektion langanhaltend, mit Fisteln und Rückfällen auch nach Jahren; selten entsteht im Fistelgang ein Hautkrebs.

3. Beschwerden

• Plötzliche Form (Kind): Fieber, Krankheitsgefühl, das Kind schont Arm oder Bein oder benutzt es gar nicht mehr, umschriebener Druckschmerz und Schwellung nahe dem Knochenende; beim Säugling oft nur Unruhe und scheinbare Lähmung des Arms oder Beins
• Entzündung von Bandscheibe und Wirbelkörpern: starker, nächtlicher Rückenschmerz, Klopfschmerz, Fieber nur bei der Hälfte der Betroffenen, Nervenausfälle bei einer Eiteransammlung
• Nach Verletzung oder Operation: Wundheilungsstörung, Rötung, nässende Wunde, Fistel, Schmerz, Lockerung des Metallteils, Knochenbruch, der nicht zusammenheilt
• Langanhaltende Form: immer wieder auftretende Fisteln, Schwellung, dumpfer Schmerz, Schübe über Jahre, Verformung
• Diabetischer Fuß: oft schmerzlos (weil die Nerven durch die Zuckerkrankheit geschädigt sind); in der Wunde lässt sich mit einer Sonde der Knochen ertasten, Rötung, Schwellung, Wundgeruch

4. Untersuchung

Beschwerden, Entzündungswerte, Bilder und – entscheidend – der Nachweis des Erregers: Blutkulturen (Anzucht von Bakterien aus dem Blut) vor der ersten Antibiotikagabe, eine Gewebeprobe aus dem Knochen oder eine Entnahme von Flüssigkeit mit der Nadel. Abstriche von Fisteln oder von der Wundoberfläche sind unzuverlässig. Bei Kindern muss die Untersuchung rasch, innerhalb von 24 Stunden, erfolgen. Abzugrenzen sind: eine Gelenkentzündung durch Bakterien, ein Knochenkrebs (Ewing-Sarkom), Leukämie (Blutkrebs) und eine langanhaltende Knochenentzündung ohne Bakterien.

4.1 Untersuchung mit Bildern

Röntgenbild: in den ersten 10–14 Tagen oft unauffällig, später Auflösung des Knochens, Reaktion der Knochenhaut, abgestorbene Knochenstücke, Verdichtung. Kernspin-Untersuchung mit Kontrastmittel: das Verfahren der Wahl (zeigt Flüssigkeitseinlagerung im Knochenmark, Eiteransammlungen, Beteiligung der Weichteile, Ausdehnung; auch bei der Entzündung von Bandscheibe und Wirbelkörpern). Ultraschalluntersuchung beim Kind (Eiteransammlung unter der Knochenhaut, Gelenkerguss). Computer-Röntgenschichtaufnahme für abgestorbene Knochenstücke und zur Planung einer Operation. Knochenszintigraphie, Szintigraphie mit markierten weißen Blutkörperchen oder Stoffwechsel-Bildgebung bei eingesetzten Metallteilen und wenn unklar ist, wo die Infektion sitzt.

4.2 Blutuntersuchungen

Entzündungswerte im Blut: Das C-reaktive Protein ist meist erhöht und eignet sich am besten, um den Verlauf zu kontrollieren; dazu die Blutsenkung und die weißen Blutkörperchen (bei Kindern oft normal). Procalcitonin (ein Wert, der bei einer Blutvergiftung ansteigt). Blutkulturen (bei 30–60 % der über die Blutbahn entstandenen Fälle wird der Erreger gefunden). Untersuchung der Knochen-Gewebeprobe auf Bakterien und unter dem Mikroskop. Beim diabetischen Fuß zusätzlich der Blutzucker-Langzeitwert und eine Untersuchung der Durchblutung.

5. Behandlung

Plötzliche Knocheninfektion über die Blutbahn (Kind)

• Sofort Antibiotika über die Vene, nachdem Blutkulturen abgenommen wurden (zunächst gegen Staphylococcus aureus, zum Beispiel Cefuroxim oder Flucloxacillin; Anpassung, sobald der Erreger bekannt ist). Nach Besserung der Beschwerden und Abfall des Entzündungswerts weiter als Tabletten oder Saft; die gesamte Behandlung dauert heute bei unkompliziertem Verlauf meist 3–4 Wochen
• Operative Entlastung bei einer Eiteransammlung, wenn die Behandlung nach 48–72 Stunden nicht anschlägt oder wenn das Gelenk beteiligt ist
• Ruhigstellung nur kurz, dann wieder bewegen; Kontrolle des Wachstums

Knocheninfektion nach Verletzung, an Metallteilen oder langanhaltende Form

• Operative Säuberung ist die Grundlage: Entfernung abgestorbener Knochenstücke, abgestorbenen Gewebes und von Fremdmaterial. Bei einem stabilen Knochenbruch kann das Metallteil bleiben, wenn Antibiotika gegeben werden, die gegen den Biofilm wirken; sonst wird es gewechselt oder entfernt und der Knochen mit einem Gestell von außen stabilisiert. Der entstandene Hohlraum wird gefüllt (Antibiotika-Träger, eigener Knochen, Gewebe aus der Umgebung), größere Knochenlücken werden mit besonderen Verfahren wieder aufgebaut (Masquelet-Technik, Knochenverschiebung)
• Antibiotika, passend zum Erreger, über 6–12 Wochen (bei Metallteilen in Kombination mit Rifampicin, das gegen den Biofilm wirkt)
• Deckung der Weichteile, Sicherung der Durchblutung, Rauchstopp, gute Einstellung der Zuckerkrankheit, Ernährung
• Beim diabetischen Fuß: Druckentlastung, Wiederherstellung der Durchblutung, Antibiotika über 6 Wochen; eine Abtrennung des erkrankten Abschnitts (kleine Amputation) nur, wenn alles andere versagt
• Entzündung von Bandscheibe und Wirbelkörpern: Antibiotika über 6–12 Wochen, Stützschiene, Operation bei Instabilität, Eiteransammlung oder Nervenausfällen

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Die Untersuchungen, die Antibiotikabehandlung im Krankenhaus und zu Hause (auch Infusionen in die Vene zu Hause) und die Operationen sind Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Bei langanhaltenden Verläufen sind spezialisierte Zentren für Knocheninfektionen zu empfehlen.

6. Wie geht es weiter?

Die plötzliche Knocheninfektion des Kindes heilt bei früher Behandlung in über 90 % ohne Folgen aus. Bei verzögerter Behandlung drohen Wachstumsstörungen, Zerstörung des Gelenks und ein langanhaltender Verlauf. Bei der Knocheninfektion nach Verletzung und bei der langanhaltenden Form kommt die Infektion nach einer gründlichen operativen Säuberung in 80–90 % zur Ruhe; Rückfälle sind aber auch nach Jahren möglich (deshalb wird das Wort „geheilt“ zurückhaltend verwendet). Beim diabetischen Fuß hängt der Verlauf von der Durchblutung und der Einstellung der Zuckerkrankheit ab; Amputationen lassen sich durch eine frühe und konsequente Behandlung oft vermeiden.

7. Leitlinien

• AWMF 027-054 · Akute hämatogene Osteomyelitis und bakterielle Arthritis im Kindes- und Jugendalter (S1, DGPI/GKJR, 2013/in Überarbeitung)
  → Im AWMF-Register nach 027-054 suchen
• Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis (S2k, DWG/DGOOC, 2020)
• Diabetisches Fußsyndrom – IWGDF Guidelines (International Working Group on the Diabetic Foot, 2023)

8. Literatur

1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364(9431):369-379.
2. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014;370(4):352-360.
3. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018;49(3):505-510.
4. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46.
5. Wikipedia, Artikel „Osteomyelitis“: Osteomyelitis (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)