Chronisch nichtbakterielle Osteomyelitis (CNO, CRMO (chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis), SAPHO-Syndrom)

1. Woher kommt der Name?

Ein Kind mit immer wiederkehrenden Knochenschmerzen, erhöhten Entzündungswerten und Entzündungsherden in der Kernspin-Untersuchung – aber ohne Bakterien, ohne Fieber und ohne Besserung unter Antibiotika: Das ist die chronisch nichtbakterielle Osteomyelitis, eine langanhaltende Knochenentzündung, die nicht durch Bakterien verursacht wird. Der Name sagt genau das: „chronisch“ bedeutet langanhaltend, „nichtbakteriell“ bedeutet ohne Bakterien, und „Osteomyelitis“ ist das Fachwort für eine Entzündung von Knochen und Knochenmark. Die Erkrankung wird im Mittel erst nach 1–2 Jahren erkannt; viele Kinder durchlaufen vorher mehrere Gewebeentnahmen und Antibiotika-Behandlungen. Dabei ist sie eine rheumatische Erkrankung, die auf entzündungshemmende Medikamente gut anspricht.

2. Was ist das?

Die chronisch nichtbakterielle Osteomyelitis ist eine Entzündung des Knochens, die nicht durch einen Krankheitserreger ausgelöst wird, sondern durch eine Fehlsteuerung der körpereigenen Abwehr. Die Ursache ist unbekannt. Die Erkrankung reicht von einem einzigen Entzündungsherd, der nur einmal auftritt, bis zur wiederkehrenden Knochenentzündung an mehreren Stellen. Bei Erwachsenen gehört das Knochen-Haut-Entzündungssyndrom zum selben Formenkreis: Dabei treten Gelenkentzündung, Akne, eitrige Bläschen an Handflächen und Fußsohlen, Knochenverdickung und Knochenentzündung zusammen auf, bevorzugt an der vorderen Brustwand. Typische Stellen der Knochenentzündung: die Abschnitte der langen Röhrenknochen nahe den Wachstumsfugen (Oberschenkelknochen und Schienbein nahe dem Knie), das Schlüsselbein (nahe dem Brustbein), das Becken, die Wirbelsäule und der Unterkiefer.

2.1 Wie häufig ist die Erkrankung?

Jedes Jahr erkranken etwa 0,4 von 100.000 Kindern neu – vermutlich sind es deutlich mehr, weil viele Fälle nicht erkannt werden. Am häufigsten beginnt die Erkrankung zwischen 7 und 12 Jahren; Mädchen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen. Sie tritt gehäuft zusammen mit Schuppenflechte (Psoriasis), langanhaltenden entzündlichen Darmerkrankungen und eitrigen Bläschen an Handflächen und Fußsohlen auf. Bei bis zu 40 % der Betroffenen gibt es in der Familie Erkrankungen durch eine fehlgeleitete Abwehr.

2.2 Ursachen und Entstehung

Ursache ist eine Fehlsteuerung des angeborenen Teils der körpereigenen Abwehr: Bestimmte Abwehrzellen der Betroffenen bilden zu wenig vom entzündungshemmenden Botenstoff Interleukin-10 und zu viel von den entzündungsfördernden Botenstoffen Interleukin-1, Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor. Dadurch werden knochenabbauende Zellen aktiviert, und im Knochenmark entsteht eine Entzündung. Erbliche Einflüsse (seltene Formen durch die Veränderung eines einzelnen Gens: das Majeed-Syndrom und der angeborene Mangel des Gegenspielers von Interleukin-1) und Umwelteinflüsse werden diskutiert. Unter dem Mikroskop zeigt sich eine unspezifische Entzündung – früh mit bestimmten weißen Blutkörperchen, später mit anderen Abwehrzellen –, und im weiteren Verlauf verdichtet und verdickt sich der Knochen.

3. Beschwerden

• Örtlicher Knochenschmerz, oft nachts, in Schüben über Wochen bis Monate, mit beschwerdefreien Abschnitten dazwischen; Schwellung und Überwärmung sind möglich
• Mehrere Entzündungsherde gleichzeitig oder nacheinander (in der Kernspin-Untersuchung des ganzen Körpers finden sich oft mehr Herde als nach den Beschwerden vermutet)
• Kein oder nur leichtes Fieber, das Allgemeinbefinden ist meist gut
• Hinken, eingeschränkte Beweglichkeit benachbarter Gelenke, bei 30 % eine Gelenkentzündung
• Beteiligung der Haut: eitrige Bläschen an Handflächen und Fußsohlen, Schuppenflechte, schwere Akne; Beteiligung des Darms
• Folgeschäden: Brüche von Wirbelkörpern und Rundrücken bei Befall der Wirbelsäule, unterschiedlich lange Beine, Verdickung des Schlüsselbeins

4. Untersuchung

Die Diagnose wird durch Ausschluss gestellt: Typische Beschwerden und typische Bilder, kein Nachweis eines Krankheitserregers und der Ausschluss bösartiger Erkrankungen (bösartiger Knochentumor im Kindesalter wie das Ewing-Sarkom, Blutkrebs, eine seltene Erkrankung bestimmter Abwehrzellen – die Langerhans-Zell-Histiozytose – sowie Tochtergeschwülste anderer Tumoren). Eine Gewebeprobe aus dem Knochen ist nötig, wenn nur ein einzelner Herd vorliegt, die Stelle untypisch ist, Allgemeinbeschwerden bestehen oder die Kernspin-Untersuchung unklar ist. Bei typischem Befall mehrerer Stellen mit spiegelbildlich angeordneten Herden kann darauf verzichtet werden (nach festgelegten Kriterien der Kinderrheumatologie, den sogenannten Bristol-Kriterien).

4.1 Untersuchung mit Bildern

Die Kernspin-Untersuchung des ganzen Körpers (mit einer Aufnahmetechnik, die Flüssigkeit im Knochen besonders hell zeigt) ist das Standardverfahren: Sie erfasst alle Herde, auch solche ohne Beschwerden (Flüssigkeitseinlagerung im Knochen nahe den Wachstumsfugen, Reaktion der Knochenhaut, Reaktion der umgebenden Weichteile), ohne Strahlenbelastung und auch zur Kontrolle des Verlaufs. Das Röntgenbild ist anfangs normal; später zeigt es Auflösungen des Knochens mit Verdichtungen, Knochenverdickung (am Schlüsselbein) und zusammengesunkene Wirbelkörper. Die Knochenszintigraphie ist heute durch die Kernspin-Untersuchung ersetzt. Die Computer-Röntgenschichtaufnahme wird selten eingesetzt (um ein abgestorbenes Knochenstück auszuschließen).

4.2 Blutuntersuchungen

Die Entzündungswerte im Blut sind normal bis mäßig erhöht, das Blutbild ist normal (zum Ausschluss von Blutkrebs wird ein Blutausstrich unter dem Mikroskop beurteilt), Blutkulturen bleiben ohne Bakteriennachweis. Bei Bedarf werden Autoantikörper gegen Zellkerne und ein vererbtes Merkmal bestimmt, das bei Morbus Bechterew und verwandten Gelenkentzündungen häufig ist; bei Darmbeschwerden der Entzündungswert Calprotectin im Stuhl. Bei einer Gewebeprobe bleiben die Untersuchung unter dem Mikroskop und die Suche nach Erregern (einschließlich Tuberkulose-Bakterien und einem gezielten Erbgut-Nachweis des Bakteriums Kingella) ohne Erregernachweis.

5. Behandlung

Die Behandlung erfolgt in Stufen nach den abgestimmten Behandlungsplänen der nordamerikanischen Vereinigung für Kinderrheumatologie:

• 1. Stufe: Entzündungshemmende Schmerzmittel (Naproxen, Ibuprofen) in voller Dosis über mindestens 4 Wochen – bei etwa 50–70 % der Betroffenen reicht das aus
• 2. Stufe (bei fehlendem Ansprechen, Befall der Wirbelsäule oder drohenden Folgeschäden): knochenschützende Medikamente (Pamidronat oder Zoledronat als Infusion in die Vene, in mehreren Zyklen – sie lindern den Schmerz rasch und lassen die Herde in der Kernspin-Untersuchung zurückgehen, besonders bei Befall der Wirbelsäule) oder bei Gelenkentzündung die Rheuma-Basismedikamente Methotrexat oder Sulfasalazin, kurzzeitig Kortison
• 3. Stufe: Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors (Adalimumab, Infliximab, Etanercept – biotechnologisch hergestellte Rheumamedikamente), wenn die Erkrankung auf die vorherigen Stufen nicht anspricht; Hemmung des Botenstoffs Interleukin-1 bei den Formen, die auf einem einzelnen veränderten Gen beruhen
• Krankengymnastik, um die Beweglichkeit zu erhalten; in beschwerdefreien Phasen keine Sportverbote; orthopädische Behandlung bei Fehlstellungen oder unterschiedlich langen Beinen
• Keine Antibiotika (sie wirken nicht) und kein Ausschaben der Herde

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Die Untersuchungen einschließlich der Kernspin-Untersuchung des ganzen Körpers und die Behandlung (entzündungshemmende Schmerzmittel; knochenschützende Medikamente außerhalb ihrer amtlichen Zulassung; biotechnologisch hergestellte Rheumamedikamente nach Antrag) bezahlt die gesetzliche Krankenkasse. Die Betreuung erfolgt durch eine Einrichtung für Kinderrheumatologie.

6. Wie geht es weiter?

Der Verlauf ist gut, aber langwierig: Die Erkrankung dauert im Mittel 2–5 Jahre mit Schüben. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen kommt sie bis zum Erwachsenenalter zur Ruhe, bei einem Teil geht sie in einen Verlauf über, der dem Knochen-Haut-Entzündungssyndrom der Erwachsenen ähnelt. Bleibende Schäden (verformte Wirbel, unterschiedlich lange Beine, Knochenverdickung) betreffen 10–20 % – vor allem, wenn die Diagnose spät gestellt wurde. Eine frühe Behandlung verhindert sie meist.

7. Leitlinien

• Consensus treatment plans for chronic nonbacterial osteomyelitis refractory to NSAIDs and/or with active spinal lesions (CARRA) (Zhao et al., Arthritis Care Res 2018)
• AWMF 027-054 · Akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter (Abgrenzung) (S1, DGPI, 2013)
  → Im AWMF-Register nach 027-054 suchen

8. Literatur

1. Zhao Y, Wu EY, Oliver MS, et al. Consensus treatment plans for chronic nonbacterial osteomyelitis refractory to nonsteroidal antiinflammatory drugs and/or with active spinal lesions. Arthritis Care Res. 2018;70(8):1228-1237.
2. Girschick H, Finetti M, Orlando F, et al. The multifaceted presentation of chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a series of 486 cases from the Eurofever international registry. Rheumatology (Oxford). 2018;57(7):1203-1211.
3. Hedrich CM, Hofmann SR, Pablik J, Morbach H, Girschick HJ. Autoinflammatory bone disorders with special focus on chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO). Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11(1):47.
4. Jansson A, Renner ED, Ramser J, et al. Classification of non-bacterial osteitis: retrospective study of clinical, immunological and genetic aspects in 89 patients. Rheumatology (Oxford). 2007;46(1):154-160.
5. Wikipedia, Artikel „Chronische rekurrierende multifokale Osteomyelitis“: Chronische rekurrierende multifokale Osteomyelitis (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)