Medikamenten-assoziierte Kieferosteonekrose (MRONJ, Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose, AR-ONJ)

1. Woher kommt der Name?

„Osteonekrose“ bedeutet Absterben von Knochengewebe (griechisch osteon = Knochen, nekrosis = Absterben). Bei der medikamenten-bedingten Kiefernekrose stirbt ein Teil des Kieferknochens ab, und zwar als Nebenwirkung bestimmter Medikamente gegen Knochenabbau. Es ist die Nebenwirkung, vor der sich Menschen mit Knochenschwund (Osteoporose) am meisten fürchten – und die bei den Dosierungen, die gegen Knochenschwund eingesetzt werden, so selten ist, dass das Risiko etwa so groß ist wie in der Allgemeinbevölkerung. Dennoch gilt: Eine zahnärztliche Kontrolle vor und während der Behandlung und ein kurzer Hinweis an die Zahnärztin oder den Zahnarzt sind eine einfache und wirksame Vorsorge. Bei Krebspatientinnen und -patienten, die diese Medikamente hoch dosiert erhalten, ist die Erkrankung dagegen ein ernstes Problem.

2. Was ist das?

Nach der Definition der amerikanischen Fachgesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der deutschen Behandlungsleitlinie müssen alle drei Merkmale vorliegen:

• Eine aktuelle oder frühere Behandlung mit Medikamenten gegen Knochenabbau (knochenschützende Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate oder der Antikörper gegen Knochenabbau Denosumab) oder mit Medikamenten, die die Neubildung von Blutgefäßen hemmen (bestimmte Krebsmedikamente)
• Freiliegender Knochen im Kieferbereich – oder Knochen, der durch einen Gang in der Schleimhaut (Fistel) mit einer Sonde erreichbar ist – seit mehr als 8 Wochen
• Keine Bestrahlung des Kiefers und keine Tochtergeschwulst eines Tumors im Kiefer

Die Erkrankung wird in Stadien eingeteilt: Stadium 0 (unbestimmte Beschwerden ohne freiliegenden Knochen), Stadium 1 (freiliegender Knochen ohne Beschwerden), Stadium 2 (mit Infektion oder Schmerz), Stadium 3 (ausgedehnt: Knochenbruch durch den geschwächten Knochen, Fistel, Beteiligung der Kieferhöhle oder des Unterkieferrands).

2.1 Wie häufig ist die Erkrankung?

Bei der Behandlung von Knochenschwund: etwa 0,01–0,1 % (1–10 Fälle pro 10.000 Behandlungsjahre) unter Bisphosphonaten in Tablettenform, ähnlich unter Denosumab 60 mg. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung (über 4 Jahre). Bei der hoch dosierten Behandlung von Krebserkrankungen (Zoledronat 4 mg monatlich, Denosumab 120 mg monatlich): 1–15 %. In 65 % der Fälle ist der Unterkiefer betroffen. Auslöser sind in 60–70 % zahnärztliche Eingriffe (Zahnentfernungen), außerdem Druckstellen durch Zahnprothesen und Zahnfleischentzündungen mit Abbau des Zahnhalteapparats (Parodontitis).

2.2 Ursachen und Entstehung

Der Kieferknochen wird von allen Knochen des Körpers am schnellsten umgebaut und ist nur durch eine dünne Schleimhaut von der Mundhöhle mit ihren vielen Keimen getrennt. Medikamente gegen Knochenabbau hemmen diesen Umbau und damit auch die Reparatur des Knochens; Bisphosphonate hemmen zusätzlich die Heilung der Weichteile und die Neubildung von Blutgefäßen. Nach einer Zahnentfernung oder Verletzung bleibt die Wunde offen, Bakterien (sogenannte Aktinomyzeten) besiedeln den Knochen, und er stirbt ab. Risikofaktoren sind: Kortison, Zuckerkrankheit, Rauchen, Chemotherapie, Blutarmut, schlechte Mundhygiene und eine lange Behandlungsdauer.

3. Beschwerden

• Freiliegender, gelblich-weißer Knochen im Kiefer, oft nach dem Ziehen eines Zahns; die Zahnlücke heilt nicht zu
• Stadium 0: Zahnschmerz ohne erkennbaren Befund, dumpfer Kieferschmerz, Lockerung von Zähnen, Taubheitsgefühl der Unterlippe
• Schmerzen, Schwellung, Eiterabsonderung, Fisteln (Gänge) nach außen, Mundgeruch
• Fortgeschritten: Bruch des Unterkiefers durch den geschwächten Knochen, offene Verbindung zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle

4. Untersuchung

Die Diagnose stellt die Zahnärztin, der Zahnarzt oder eine Fachärztin oder ein Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie anhand der Untersuchung und der Frage, welche Medikamente eingenommen wurden. Dazu eine Panorama-Röntgenaufnahme der Kiefer, bei Bedarf eine dreidimensionale Röntgenaufnahme des Kiefers (digitale Volumentomographie) oder eine Computer-Röntgenschichtaufnahme (Ausdehnung, abgestorbene Knochenstücke, Knochenbruch). Abzugrenzen sind: Knochenabsterben nach einer Strahlenbehandlung, eine Tochtergeschwulst eines Tumors, eine Knochenentzündung aus anderer Ursache und eine entzündete, trockene Zahnlücke nach dem Zahnziehen.

4.1 Untersuchung mit Bildern

Panorama-Röntgenaufnahme der Kiefer: nicht zuheilende Zahnlücke, Verdichtung oder Auflösung des Knochens, abgestorbene Knochenstücke, verdickte Knochenschicht um die Zahnwurzel. Dreidimensionale Röntgenaufnahme oder Computer-Röntgenschichtaufnahme, um die Ausdehnung zu bestimmen und eine Operation zu planen. Kernspin-Untersuchung bei Beteiligung der Weichteile. Eine Knochenszintigraphie (Untersuchung mit einem schwach radioaktiven Stoff) ist wenig aussagekräftig.

4.2 Blutuntersuchungen

Es gibt keine Blutwerte, die die Erkrankung speziell anzeigen; bei einer Infektion steigen die Entzündungswerte. Der früher empfohlene Knochenumbau-Wert im Blut zur Abschätzung des Risikos vor Eingriffen hat sich nicht bewährt. Der Vitamin-D-Wert sollte geprüft werden.

5. Behandlung

Vorbeugung (das Wichtigste)

• Vor Beginn einer Behandlung mit Medikamenten gegen Knochenabbau: zahnärztliche Untersuchung und Sanierung des Gebisses (Entfernung nicht erhaltungsfähiger Zähne, Anpassung von Prothesen). Bei Knochenschwund kann der Beginn der Behandlung dafür um wenige Wochen verschoben werden, bei Tumorpatientinnen und -patienten nach Rücksprache
• Patientinnen und Patienten erhalten einen Laufzettel oder Ausweis; die Zahnärztin oder der Zahnarzt wird über die Behandlung informiert
• Gute Mundhygiene, halbjährliche Kontrollen; mit dem Rauchen aufhören
• Ein Zahn kann auch während einer laufenden Behandlung gegen Knochenschwund gezogen werden: möglichst gewebeschonend, mit Verschluss der Wunde durch Schleimhaut und unter dem Schutz eines Antibiotikums (zum Beispiel Amoxicillin vom Vortag bis zur Abheilung der Schleimhaut). Eine Behandlungspause ist bei Bisphosphonaten in Tablettenform nach kurzer Behandlungsdauer nicht nötig, nach langer Behandlungsdauer umstritten. Denosumab sollte möglichst erst nach der Abheilung wieder gespritzt werden

Behandlung des abgestorbenen Knochens

• Stadium 0–1: Mundspülung gegen Bakterien (Chlorhexidin), Beobachtung, Aufklärung der Patientin oder des Patienten, keine Belastung durch eine Prothese
• Stadium 2: zusätzlich Antibiotika in Tablettenform oder als Infusion (Amoxicillin mit Clavulansäure, Clindamycin), Schmerzbehandlung, Entfernung loser abgestorbener Knochenstücke
• Stadium 3 oder wenn die Behandlung nicht anschlägt: operative Entfernung des abgestorbenen Knochens mit speicheldichtem Verschluss der Wunde, bei Bedarf Entfernung eines Teils des Unterkiefers mit Wiederaufbau. Eine frühzeitige operative Sanierung führt heute häufiger zur Heilung als eine lange Behandlung ohne Operation
• Medikament gegen Knochenabbau: bei Knochenschwund in Abstimmung mit der Osteologin oder dem Osteologen (Fachärztin oder Facharzt für Knochenerkrankungen) pausieren, bei Tumorpatientinnen und -patienten im Einzelfall entscheiden. Eine Umstellung auf ein knochenaufbauendes Medikament (Teriparatid) kann die Heilung unterstützen

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung und die Sanierung des Gebisses bezahlt die gesetzliche Krankenkasse. Die Behandlung des abgestorbenen Knochens erfolgt durch die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie als Kassenleistung.

6. Wie geht es weiter?

Bei Patientinnen und Patienten mit Knochenschwund heilen frühe Stadien unter einer Behandlung ohne Operation oder mit einem kleinen Eingriff in 60–90 % aus. Nach dem Absetzen des Medikaments gegen Knochenabbau verbessert sich die Heilung. Bei Tumorpatientinnen und -patienten, die die hoch dosierte Behandlung fortsetzen müssen, verläuft die Erkrankung oft langanhaltend. Nach der Abheilung kann die Behandlung des Knochenschwunds wieder aufgenommen werden – bevorzugt mit einem knochenaufbauenden Medikament oder einem Medikament mit niedrigerem Risiko. Das Risiko eines Knochenbruchs ohne Behandlung ist um ein Vielfaches gefährlicher als das Risiko einer Kiefernekrose.

7. Leitlinien

• AWMF 007-091 · Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ) (S3, DGMKG, 2018)
  → Im AWMF-Register nach 007-091 suchen
• AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw – 2022 Update (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons)

8. Literatur

1. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws – 2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943.
2. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015;30(1):3-23.
3. Schiodt M, Otto S, Fedele S, et al. Workshop of European task force on medication-related osteonecrosis of the jaw – current challenges. Oral Dis. 2019;25(7):1815-1821.
4. Otto S, Pautke C, Van den Wyngaert T, Niepel D, Schiødt M. Medication-related osteonecrosis of the jaw: prevention, diagnosis and management in patients with cancer and bone metastases. Cancer Treat Rev. 2018;69:177-187.
5. Wikipedia, Artikel „Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose“: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)