Heterotope Ossifikation (periartikuläre Verknöcherung, Myositis ossificans)

1. Woher kommt der Name?

Der Name kommt aus dem Griechischen: heteros („anders“) und topos („Ort“). Gemeint ist Knochen, der sich dort bildet, wo keiner hingehört: in Muskeln, Sehnen und Gelenkkapseln. Auf Deutsch spricht man von einer Verknöcherung am falschen Ort. Nach einem künstlichen Hüftgelenk findet man solche Verknöcherungen auf dem Röntgenbild bei jedem dritten bis zweiten Patienten; die meisten sind bedeutungslos. Bei einem kleinen Teil versteifen sie das Gelenk. Die Vorbeugung mit einer Tablette eines entzündungshemmenden Schmerzmittels oder einer einmaligen Bestrahlung wirkt sehr gut – vorausgesetzt, man denkt rechtzeitig daran.

2. Was ist das?

Bei der Verknöcherung am falschen Ort bildet sich echter, geschichteter Knochen (mit Markraum) außerhalb des Skeletts in den Weichteilen. Es gibt verschiedene Formen: erworben – nach einer Verletzung oder Operation (künstliches Hüftgelenk, Bruch der Hüftpfanne, Ellenbogenverletzung); durch Nervenschäden (nach einer schweren Kopfverletzung, Querschnittlähmung oder einem Schlaganfall – meist an Hüfte, Knie, Ellenbogen oder Schulter); nach Verbrennungen; als umschriebene Muskelverknöcherung (Fachname Myositis ossificans circumscripta) nach einer Muskelprellung (Oberschenkel, Oberarm); und erblich als Fibrodysplasia ossificans progressiva – eine extrem seltene, lebensbedrohliche Erkrankung durch die Veränderung eines einzelnen Gens, bei der sich Muskeln und Bindegewebe nach und nach in Knochen verwandeln. An der Hüfte wird das Ausmaß der Verknöcherung in vier Schweregrade eingeteilt (Einteilung nach Brooker, Grad 1 bis 4).

2.1 Wie häufig ist die Verknöcherung am falschen Ort?

Nach einem künstlichen Hüftgelenk ist sie bei 30–50 % der Betroffenen auf dem Röntgenbild zu sehen; Beschwerden macht sie (Grad 3 und 4) bei 5–10 %. Risikofaktoren sind: männliches Geschlecht, ein Gelenkverschleiß mit starker Knochenneubildung, eine Verknöcherung der Wirbelsäulenbänder (Morbus Forestier), Morbus Bechterew (eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung), eine bereits bestehende Verknöcherung auf der Gegenseite, Verletzungen, bestimmte Operationstechniken (ohne Knochenzement oder mit seitlichem Zugang) und lange Operationen. Nach Brüchen der Hüftpfanne tritt sie bei bis zu 50 % auf, nach Ellenbogenverletzungen bei 3–45 %. Nach einer Querschnittlähmung sind 20–30 % betroffen, nach einer schweren Kopfverletzung 10–20 %. Eine Muskelverknöcherung nach einer Prellung entsteht bei 10–20 % der schweren Blutergüsse.

2.2 Ursachen und Entstehung

Eine örtliche Entzündung (durch Verletzung, Blutung oder Operation) setzt Knochen-Wachstumsfaktoren und andere Signalstoffe frei. Diese bringen Vorläuferzellen im Muskel dazu, sich über eine Zwischenstufe aus Knorpel zu knochenbildenden Zellen zu entwickeln. Bei Nervenschäden kommen weitere Einflüsse hinzu: fehlende Bewegung, Muskelverkrampfungen, eine gestörte Steuerung durch das unwillkürliche Nervensystem und erhöhte Wachstumsfaktoren im ganzen Körper. Die Verknöcherung reift über 6–18 Monate zu geschichtetem Knochen heran; danach ist sie nicht mehr entzündlich aktiv.

3. Beschwerden

• 2–6 Wochen nach der Operation oder Verletzung: Schmerz, Schwellung, Überwärmung und Rötung über dem Gelenk (kann wie eine Infektion oder ein Blutgerinnsel in einer Vene aussehen), zunehmende Bewegungseinschränkung
• Spätstadium: eine schmerzlose, tastbar harte Masse; die Bewegung ist eingeschränkt bis hin zur völligen Versteifung (Hüfte: Sitzen und Schuhebinden sind nicht mehr möglich; Ellenbogen: Versteifung)
• Druck auf Nerven (am Ellenbogen auf den Ellennerv), Druckstellen; bei Querschnittlähmung nehmen die Muskelverkrampfungen zu
• Muskelverknöcherung nach Prellung: eine harte, schmerzhafte Verhärtung im Muskel, die oft fälschlich für einen bösartigen Weichteiltumor gehalten wird

4. Untersuchung

Der Verdacht ergibt sich aus der Krankengeschichte; Bilder zeigen, wie weit die Verknöcherung gereift und ausgedehnt ist. Wichtig ist die Abgrenzung von einer Infektion, einem Blutgerinnsel in einer Vene und – bei der Muskelverknöcherung – von einem bösartigen Weichteiltumor. Ein Unterscheidungsmerkmal: Bei der Muskelverknöcherung liegt reifer Knochen außen und unreifes Gewebe innen, bei einem bösartigen Knochentumor ist es umgekehrt. In der Frühphase sollte keine Gewebeprobe entnommen werden – das Ergebnis würde leicht als Tumor fehlgedeutet, und der Eingriff verschlechtert die Verknöcherung.

4.1 Untersuchung mit Bildern

Röntgenbild: ab der 3.–6. Woche wolkige Verkalkungen, nach 2–6 Monaten reifer Knochen mit fester Außenschicht und schwammartigem Inneren; an der Hüfte wird der Schweregrad nach Brooker bestimmt. Die Ultraschalluntersuchung erkennt schon früh (ab 1–2 Wochen) verdichtete Bereiche im Muskel. Die Computer-Röntgenschichtaufnahme dient der Planung einer Operation (Ausdehnung, Lage zu Gefäßen und Nerven, Reifegrad). Die Kernspin-Untersuchung zeigt in der Frühphase nur eine unspezifische Schwellung. Knochenszintigraphie: Die Aktivität nimmt mit der Reifung ab – früher wurde sie genutzt, um den richtigen Zeitpunkt für eine Operation zu bestimmen; heute übernehmen das meist Röntgenbilder oder Computer-Röntgenschichtaufnahmen im Verlauf und der Knochenstoffwechsel-Wert im Blut.

4.2 Blutuntersuchungen

Der Knochenstoffwechsel-Wert im Blut (alkalische Phosphatase) ist in der aktiven Phase erhöht (am höchsten nach 3–4 Monaten; wird er wieder normal, ist die Verknöcherung ausgereift). Die Entzündungswerte im Blut sind in der Frühphase erhöht (die Abgrenzung von einer Infektion ist schwierig). Bei Beteiligung des Muskels steigt der Muskel-Wert im Blut (Kreatinkinase). Bei Verdacht auf eine Stoffwechselstörung werden Vitamin D und Kalzium bestimmt.

5. Behandlung

Vorbeugung (bei Risikopatienten nach künstlichem Hüftgelenk, Operationen an Hüftpfanne oder Ellenbogen und nach dem Entfernen einer Verknöcherung)

• Entzündungshemmende Schmerzmittel: Indometacin 75 mg am Tag oder Diclofenac, Ibuprofen oder die magenschonenderen Abkömmlinge dieser Mittel über 2–6 Wochen nach der Operation (dabei Magenschutz und Nierenfunktion beachten) – das senkt das Risiko um 50–70 %
• Einmalige Bestrahlung mit 7 Gy innerhalb von 24 Stunden vor oder bis 72 Stunden nach der Operation – gleich wirksam; sie ist die Alternative, wenn Gründe gegen entzündungshemmende Schmerzmittel sprechen; bei hohem Risiko werden beide kombiniert
• Schonende Operationstechnik, Vermeidung von Blutergüssen, frühes Aufstehen

Behandlung bestehender Verknöcherungen

• Frühphase: entzündungshemmende Schmerzmittel, Krankengymnastik mit vorsichtiger Bewegung im schmerzfreien Bereich (keine kräftigen Dehnungen durch die Therapeutin oder den Therapeuten – sie fördern die Verknöcherung); bei der Muskelverknöcherung nach Prellung Ruhigstellung für wenige Tage, dann aktive Bewegung
• Das knochenschützende Medikament Etidronat wurde früher bei Verknöcherungen nach Nervenschäden eingesetzt, heute nur noch selten
• Operatives Entfernen, wenn die Bewegungseinschränkung im Alltag stört, Nerven eingeklemmt sind oder Druckstellen entstehen – erst nach dem Ausreifen (meist 6–12 Monate nach der Operation oder Verletzung, bei Verknöcherungen nach Nervenschäden später; der Knochenstoffwechsel-Wert muss normal sein und die Verknöcherung darf auf dem Röntgenbild nicht mehr zunehmen). Danach folgen eine Vorbeugung gegen einen Rückfall (entzündungshemmende Schmerzmittel und Bestrahlung) und sofortige Krankengymnastik. Ein Rückfall tritt bei 10–30 % auf

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Vorbeugung (Medikamente, Bestrahlung), Untersuchungen, Krankengymnastik und das operative Entfernen bezahlt die gesetzliche Krankenkasse.

6. Wie geht es weiter?

Die meisten Verknöcherungen (Grad 1 und 2) bleiben ohne Folgen. Stärkere Verknöcherungen führen ohne Behandlung zu einer dauerhaften Bewegungseinschränkung; nach dem operativen Entfernen mit Vorbeugung wird bei 70–90 % eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit erreicht. Die Muskelverknöcherung nach Prellung bildet sich oft über Monate von selbst zurück. Bei der erblichen Form (Fibrodysplasia ossificans progressiva) muss jede Verletzung und jede Operation vermieden werden, weil sie neue Verknöcherungen auslöst – hier gibt es seit 2023 mit Palovaroten ein erstes zugelassenes Medikament.

7. Leitlinien

• Heterotope Ossifikationen – Empfehlungen zur Prophylaxe nach Hüftendoprothetik (DGOOC/AE) und zur Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen (DEGRO) (Expertenkonsens/S2e, DEGRO 2022)

8. Literatur

1. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr. Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(8):1629-1632.
2. Ranganathan K, Loder S, Agarwal S, et al. Heterotopic ossification: basic-science principles and clinical correlates. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(13):1101-1111.
3. Fransen M, Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001160.
4. Seegenschmiedt MH, Makoski HB, Micke O; German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases. Radiation prophylaxis for heterotopic ossification about the hip joint – a multicenter study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51(3):756-765.
5. Wikipedia, Artikel „Heterotope Ossifikation“: Heterotope Ossifikation (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)