Rheumatoide Arthritis (Chronische Polyarthritis, RA)

1. Woher kommt der Name?

„Rheuma“ kommt vom griechischen rheuma („Fluss, Strömung“). Darin steckt die Vorstellung der antiken Ärzte, dass ein „fließender“ Gelenkschmerz durch Körpersäfte verursacht werde. Arthritis bedeutet „Gelenkentzündung“. Im deutschen Sprachraum ist auch noch die Bezeichnung „chronische Polyarthritis“ (langanhaltende Entzündung vieler Gelenke) gebräuchlich; sie wird zunehmend durch den international üblichen Namen „Rheumatoide Arthritis“ ersetzt.

2. Was ist das?

Die Rheumatoide Arthritis ist eine langanhaltende entzündliche Erkrankung des ganzen Körpers, bei der das Immunsystem fälschlich körpereigenes Gewebe angreift (eine Erkrankung durch fehlgeleitete Abwehr). Zuerst entzündet sich die Gelenkinnenhaut. Ohne Behandlung werden Knorpel, Knochen und das umgebende Gewebe zunehmend zerstört; die Folge sind Verformungen der Gelenke und Funktionsverlust. Die Erkrankung kann sich auch außerhalb der Gelenke zeigen (Rheumaknoten, Beteiligung von Lunge, Herz und Gefäßen, Trockenheit von Augen und Mund, Gefäßentzündung). Außerdem treten bestimmte Begleiterkrankungen gehäuft auf (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lymphdrüsenkrebs). Die Diagnose wird nach den Einstufungsregeln der amerikanischen und europäischen Rheuma-Fachgesellschaften aus dem Jahr 2010 gestellt.

2.1 Wie häufig ist das?

In Deutschland sind etwa 0,5–1 % der Erwachsenen betroffen. Frauen erkranken 2- bis 3-mal häufiger als Männer; am häufigsten beginnt die Erkrankung zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Jedes Jahr erkranken in Deutschland etwa 20.000–40.000 Menschen neu. Eine Rolle spielen erbliche Faktoren (bestimmte vererbte Gewebemerkmale) und Umwelteinflüsse: Rauchen ist der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor, außerdem Zahnbettentzündungen und Infekte.

2.2 Ursache und Entstehung

Im Mittelpunkt steht eine fehlgeleitete Aktivierung des Immunsystems. Es bildet Rheuma-Antikörper, die sich gegen den eigenen Körper richten (Rheumafaktor und Antikörper gegen citrullinierte Eiweiße), und setzt eine Kette entzündungsfördernder Botenstoffe in Gang (unter anderem den Tumornekrosefaktor und verschiedene Interleukine). Die Gelenkinnenhaut verdickt sich, entzündliches Wucherungsgewebe wächst in Knorpel und Knochen ein, und eiweißspaltende Enzyme zerstören die Gelenkstrukturen. Aktivierte knochenabbauende Zellen verursachen Knochendefekte am Gelenkrand. Rauchen fördert eine chemische Veränderung von Eiweißen im Körper (Citrullinierung) und damit bei erblich veranlagten Menschen die Bildung der Antikörper gegen citrullinierte Eiweiße.

3. Beschwerden

Die Rheumatoide Arthritis beginnt häufig schleichend über Wochen bis Monate.

• Morgensteifigkeit von mehr als 60 Minuten – das wichtigste Anzeichen; die Steifigkeit bessert sich typischerweise erst, wenn man sich bewegt
• Entzündung der Gelenkinnenhaut auf beiden Körperseiten an den Fingergrundgelenken, Fingermittelgelenken, Handgelenken und Zehengrundgelenken. Die Fingerendgelenke bleiben meist ausgespart
• Schmerz beim Händedruck: Ein Druck quer über die Fingergrundgelenke oder Zehengrundgelenke ist schmerzhaft
• Ruhe- und Nachtschmerz, Besserung bei Bewegung
• Teigige Weichteilschwellung, später Verformungen der Gelenke: Abweichung der Finger zur Kleinfingerseite, Knopfloch-Verformung (Fingermittelgelenk gebeugt, Endgelenk überstreckt), Schwanenhals-Verformung (Fingermittelgelenk überstreckt, Endgelenk gebeugt)
• Rheumaknoten an den Streckseiten (Ellenbogen, Unterarm) – bei etwa 20–30 %
• Beschwerden des ganzen Körpers: Abgeschlagenheit, leicht erhöhte Temperatur, Gewichtsverlust, Blutarmut
• Erkrankungszeichen außerhalb der Gelenke: Trockenheit von Augen und Mund, Entzündung und Vernarbung des Lungengewebes, Entzündung der Lederhaut des Auges, Herzbeutelentzündung, Gefäßentzündung, Felty-Syndrom (Rheumatoide Arthritis mit vergrößerter Milz und Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen)

3.1 Bilder

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4. Untersuchung

Die Diagnose wird aus der körperlichen Untersuchung, den Blutwerten und Bilduntersuchungen gestellt. Zur Einstufung dienen die Regeln der amerikanischen und europäischen Rheuma-Fachgesellschaften von 2010: Aus den Bereichen Gelenkbefall, Antikörper im Blut, Entzündungswerte und Dauer der Beschwerden werden Punkte vergeben; ab 6 von 10 Punkten gilt die Erkrankung als Rheumatoide Arthritis. Ziel ist die frühe Diagnose innerhalb des „Zeitfensters“ der ersten 3–6 Monate, damit bleibende Gelenkschäden verhindert werden.

4.1 Untersuchung mit Bildern

Die Ultraschalluntersuchung der Hände und Füße erkennt die Erkrankung früh: Sie zeigt die Entzündung der Gelenkinnenhaut, die vermehrte Durchblutung des entzündeten Gewebes und Knochendefekte am Gelenkrand, bevor diese im Röntgenbild sichtbar werden. Sie ist die Standarduntersuchung in der Rheumasprechstunde.

Röntgenbilder der Hände und Vorfüße in zwei Ebenen: Frühzeichen sind eine Entkalkung des Knochens nahe den Gelenken und eine Weichteilschwellung, später eine Verschmälerung des Gelenkspalts, Knochendefekte am Gelenkrand und gelenknahe Hohlräume im Knochen. Das Fortschreiten im Röntgenbild wird mit Punktwerten gemessen (nach Sharp-van der Heijde oder nach Larsen).

Die Kernspin-Untersuchung der Hände (vor allem der Gebrauchshand) zeigt die frühesten Veränderungen: eine Flüssigkeitseinlagerung im Knochenmark, die spätere Knochendefekte ankündigt, die Entzündung der Gelenkinnenhaut und Sehnenscheidenentzündungen. Sie ist besonders wertvoll, wenn keine Rheuma-Antikörper nachweisbar sind oder das Frühbild unklar ist.

Weitere Untersuchungen nach Bedarf: eine hochauflösende Computer-Röntgenschichtaufnahme der Lunge bei Verdacht auf eine Lungenbeteiligung; eine Ultraschalluntersuchung des Herzens und eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit bei entsprechenden Beschwerden.

4.2 Blutuntersuchungen

• Entzündungswerte im Blut – zeigen die Entzündungsaktivität und den Verlauf unter Behandlung
• Rheumafaktor – bei 60–80 % nachweisbar, kommt aber auch bei anderen Erkrankungen vor
• Antikörper gegen citrullinierte Eiweiße – sehr kennzeichnend für die Erkrankung (über 95 %); hohe Werte sprechen für einen ungünstigeren, aggressiveren Verlauf
• Blutbild – Blutarmut als Folge der langanhaltenden Entzündung, selten ein Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen (Felty-Syndrom)
• Nieren- und Leberwerte – als Ausgangswerte vor Beginn der medikamentösen Behandlung
• Harnsäure, Autoantikörper gegen Zellkerne – zur Abgrenzung von anderen Erkrankungen
• Vor einer Behandlung, die das Immunsystem dämpft: Untersuchung auf das Aids-Virus, auf Leberentzündung durch Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren, Bluttest auf Tuberkulose, Prüfung des Impfstatus (bei Bedarf Nachimpfung)

5. Behandlung

Die Behandlung folgt dem Grundsatz „Behandeln mit festem Ziel“: Innerhalb von 3–6 Monaten soll die Erkrankung zum Stillstand kommen oder zumindest nur noch wenig aktiv sein. Die Behandlung wird nach den Empfehlungen der europäischen Rheuma-Fachgesellschaft und der deutschen Behandlungsleitlinie (Registernummer 060-002) angepasst.

Herkömmliche Basismedikamente – erste Wahl

• Methotrexat, das wichtigste Basismedikament gegen Rheuma: 7,5–25 mg einmal pro Woche als Tablette oder als Spritze unter die Haut, zusammen mit Folsäure – das Standardmedikament
• Leflunomid 10–20 mg täglich – bei Unverträglichkeit von Methotrexat
• Sulfasalazin 2–3 g täglich – in der Schwangerschaft bevorzugt
• Hydroxychloroquin – bei leichter Erkrankung und in Kombinationen

Biotechnologisch hergestellte Rheumamedikamente – wenn die Basismedikamente nicht wirken oder nicht vertragen werden

• Hemmer des Botenstoffs Tumornekrosefaktor: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab, Golimumab
• Hemmer des Botenstoffs Interleukin-6: Tocilizumab, Sarilumab
• Hemmung der Aktivierung von T-Abwehrzellen: Abatacept
• Entfernung der B-Abwehrzellen: Rituximab

Zielgerichtete Medikamente in Tablettenform

• Entzündungshemmer in Tablettenform für schweres Rheuma (Januskinase-Hemmer): Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib, Filgotinib

Behandlung der Beschwerden und unterstützende Maßnahmen

• Entzündungshemmende Schmerzmittel kurzfristig gegen die Schmerzen
• Kortison: zur Überbrückung zu Beginn der Behandlung und bei Schüben; eine dauerhafte Einnahme sollte vermieden werden (unter 5 mg täglich)
• Krankengymnastik und Alltagstraining mit Therapeuten, Gelenkschutz, Hilfsmittel
• Orthopädische Operationen bei Verformungen: Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut, Gelenkversteifung, künstliches Gelenk, Wiederherstellung von Sehnen

5.1 Was die Krankenkasse bezahlt

Alle genannten Medikamente sind bei gesicherter Rheumatoider Arthritis und Einhaltung der Stufenfolge Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Die biotechnologisch hergestellten Rheumamedikamente und die Januskinase-Hemmer verursachen hohe Behandlungskosten im Jahr, die die Krankenkassen übernehmen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind; die strenge Entscheidung darüber trifft ein rheumatologisches Zentrum, nachdem die herkömmliche Behandlung nicht ausreichend gewirkt hat. Krankengymnastik und Alltagstraining mit Therapeuten, orthopädische Hilfsmittel und Operationen sind ebenfalls Kassenleistungen.

Einige Krankenkassen bieten besondere Behandlungsprogramme für Rheumatoide Arthritis an. Nicht erstattet werden „Rheuma-Diäten“ und unübliche Verfahren, deren Nutzen nicht belegt ist.

6. Wie geht es weiter?

Mit der heutigen Behandlung hat sich der voraussichtliche Verlauf der Rheumatoiden Arthritis grundlegend verbessert. Durch frühe Diagnose und konsequente Behandlung erreichen 40–60 % der Patientinnen und Patienten einen Stillstand der Erkrankung oder eine nur noch geringe Krankheitsaktivität. Die Lebenserwartung, die früher deutlich verkürzt war, nähert sich der normalen an – bleibt aber wegen der begleitenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen beeinträchtigt. Ohne Behandlung oder bei unzureichender Behandlung drohen schwere Verformungen, Arbeitsunfähigkeit und eine verkürzte Lebenserwartung. Für einen ungünstigen Verlauf sprechen: hohe Werte der Antikörper gegen citrullinierte Eiweiße, früh auftretende Knochendefekte am Gelenkrand und eine anhaltende Krankheitsaktivität trotz Behandlung.

7. Leitlinien

• AWMF 060-002 · Management der frühen rheumatoiden Arthritis (S3, DGRh, 2019)
  → Im AWMF-Register nach 060-002 suchen

8. Literatur

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.
2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
3. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(7):1108-1123.
4. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023-2038.
5. DGRh S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis (AWMF 060-002).
6. Zink A, Albrecht K. Wie häufig sind muskuloskelettale Erkrankungen in Deutschland? Z Rheumatol. 2016;75(4):346-353.
7. Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH, et al. Management der frühen rheumatoiden Arthritis. Dtsch Arztebl Int. 2012.
8. Wikipedia, Artikel „Rheumatoide Arthritis“: Rheumatoide Arthritis (allgemeinverständliche Übersicht, abgerufen Oktober 2026)